医疗保障综合柜员制业务管理制度

医疗保障综合柜员制业务管理制度

2019年9月以来，我局在全市先行先试推进综合柜员制经办服务模式，实现了医保业务“一窗口受理、一站式服务、一柜台办结”，为广大参保人员提供了更加高效、便捷的医保经办服务，成效明显。为进一步规范综合柜员制业务经办及服务大厅窗口管理工作，提升服务质量和水平，现将有关工作通知如下：

一、统一思想，提高认识

推进综合柜员制，是深化医疗保障领域“放管服”改革的直接体现，是深入推进服务便民化的具体行动。局机关（以下简称“保障局”）及县医疗保障事务中心（以下简称“中心”）全体工作人员职工要进一步转变思想观念、提高思想认识，狠抓自身理论业务素养提升，持续推进“综合柜员制”经办服务模式的不断提升和发展。

二、便民利民，优化服务

（一）权限下放，加强内控。为提升业务经办效率，方便服务对象办理各项医保业务，在严格内控管理的基础上，将原来需保障局主要领导审签的部分医保特殊接件业务，经内部风控管理股室审签后最终审批权限下放至驻政务中心分管领导，进一步简化审核审批流程，具体流程如下：综合窗口经办人员初审接件→中心风险防控与稽核股复核→驻政务中心分管领导审核→综合窗口办结，如：医保个人账户调整、居民医保参保缴费信息补录、医保待遇封锁解锁等。同时，对业务审核人员不能准确把握、证明资料不全以及涉及历史遗留问题处理方面的特殊业务，相关股室及人员务必按规定及时上报保障局按相关审核审批程序处理。

（二）清单梳理，流程再造。各相关业务股室及大厅窗口工作人员要聚焦参保单位和群众办事的痛点、堵点和难点，在日常业务经办中，全面落实《**县医疗保障局医保业务经办及内部风控管理规程图》（以下简称《规程》）、《**县医疗保障局业务经办一次性告知卡》（以下简称《一次性告知卡》）等要求，严格执行《综合柜员制窗口业务办理事项清单》中明确的各项业务经办流程，熟悉政策、精通业务。同时在业务办理中要不断总结经验，在确保风险可控前提下，积极创造条件，进一步优化业务流程、精简办事程序等方式，推动更多限时办结的医保业务向即时办结转化，最大限度方便服务对象。

（三）清理证明，删繁就简。按照《规程》和《一次性告知卡》规定，在业务经办中，凡是对可通过业务系统（含职工、居民医保系统、智能监审系统、“五险统征”系统等）或其他部门共享数据获取的信息，一律不得要求服务对象再提供相关材料证明，经办人员不得私自增减业务经办所需材料，不得要求群众反复填报相关表格，在符合内控管理要求的前提下，由业务受理股室直接在系统内获取相关信息，充分发挥业务系统信息共享作用。

（四）对标打造，精细服务

1.加大培训力度。健全窗口工作人员培训机制，制定培训计划，坚持分管领导、中层干部、业务能手对综合柜员开展业务培训，把业务素质、系统操作技能、纪律要求、礼仪规范等作为培训重点，不断提高工作人员的综合素质和业务水平，严格落实形象规范、语言规范、行为规范、工作规范等具体要求。

2.规范大厅管理。按照综合柜员制建设标准，大厅设置了咨询引导区、经办服务区、等候休息区、政策宣传区和便民自助区等5个区域，配备了相关硬件设备和便民设施。为进一步强化精准管理、细化服务事项、提升服务品质、责任落实到人，把医保服务工作做深做实，建立“医保服务大厅窗口工作人员值班制度”，每个工作日安排一名值班领导和一名值班窗口工作人员负责服务大厅的日常管理运行工作。

（1）咨询引导区。建立医保服务大厅咨询服务引导机制，专设“咨询引导”岗位，由未进入大厅工作人员轮流值日，主动为服务对象提供咨询宣传和导引服务。局办公室在每月末排定次月咨询引导人员后及时通知到责任股室与工作人员。咨询引导岗职责：一是实行亮牌上岗，自觉接受群众监督；二是要严格遵守作息时间，提前十分钟到岗，不得迟到早退，在大厅区域内流动值班，不得擅离职守，遇有特殊情况确需离开工作岗位的，应有人代班；三是咨询引导台配备电脑，服务对象有查询需求的，咨询人员应主动为其提供服务；四是大厅每日值班领导、工作人员要不定时对咨询到岗工作情况进行督查，督查结果纳入绩效考评内容。

（2）便民自助区。便民自助区配备有电脑、自助查询终端机、手机加油站、便民报刊架、填表台等设施设备。一是信息股负责电脑、自助查询终端机等设备的日常维护与管理；二是咨询引导人员负责电脑、自助查询终端机操作指引；三是大厅每日值班工作人员负责大厅电源、电脑、自助查询终端机等设施设备的开关运行，负责“填表区”纸、笔等文具、饮用水、纸杯等准备，当天上午8:50分以前要确保各设施设备能正常运行。

（3）经办服务区。一是所有窗口实行开放式服务，全面落实“首问负责制”、“一次性告知制度”、“限时办结制度”等规章制度，按政务服务中心要求严格执行服务窗口工作人员统一着装及亮牌亮证，积极展示医保窗口人员良好精神风貌, 杜绝慵懒散漫现象，树立和保持医保良的好社会形象；二是提高业务经办、复核效率，统一规定办结事项的时限和质量要求，明确限时办结业务的流程节点以及每个节点的限定办理时间，一般业务、特殊业务要按审核审批程序限时办理，不得出现“人不在，事不办”的情况；三是注意办公区域环境整洁，办公桌、柜台以及档案柜物品要摆放整齐，墙面不得随意张贴、悬挂影响大厅整体美观的有关物品。

（4）等候休息区。等候休息区配备有座椅、手机加油站、饮水机等便民服务设备。窗口值班工作人员要协助政务中心做好座椅的规范放置以及大厅饮用水、水杯的正常储备，满足办事群众的合理需求。

（5）政策宣传区。办公室会同信息股负责自助查询终端机及宣传栏资料的公开展示，将各股室职能职责、工作人员信息、医保服务信息、经办事项等需公开项目在自助查询终端机公开展示。大厅值班领导牵头，值班窗口工作人员负责政策解答、《一次性告知书》、报刊等宣传资料的摆放和及时补充，方便群众取阅。

三、健全制度，明确权责

进一步完善综合柜员制经办服务的各项规章制度，明确经办人员权利和责任，确保按政策规定办理业务，打造事前防范、事中监控、事后可追溯的业务经办模式。

（一）建立健全内部风险防控体系。一是全面实行权限管理机制。所有医保核心业务必须线上操作，上线必须有授权，从柜员经办到复核审批，内控工作到人、到点。二是健全稽核监督制度。保障局基金监督管理股牵头，会同中心风险防控与稽核股采取定期不定期全面稽核、抽样稽核和专项稽核等方式对所有医保业务经办进行内部稽核检查。对检查出的问题及时督促整改，落实情况及时造册建立台账，年终统一装订归档管理。

（二）业务档案规范化管理。业务档案整理归档以纸质业务档案为主，综合窗口柜员负责日常业务资料整理和移交。柜员在当天下班前，利用一定时间集中处理后台事务性工作，按照“谁经办、谁收集、谁整理”的原则对业务档案进行分类整理，规定时间内统一移交相关业务股室,局档案管理股负责协助大厅业务股室完成业务资料装订成册，按月或按季度统一移交局档案服务管理股归档备查，各分管领导做好日常监督检查工作。

（三）健全完善考评和激励机制。一是各工作人员要注意收集经办服务工作中出现的新情况、新问题，及时向局领导沟通和反馈，便于及时研究和调整，不断规范服务行为、提升服务质效。二是为预防综合柜员岗位过错行为的发生，确保综合柜员准确、高效地履行职责，实行过错责任追究制度。工作人员未履行职责，被督查发现或被群众举报投诉经查实的，办理业务违反政策法规、规章制度，或因工作失误造成失误、失职的，按局有关奖惩考核及相关内控管理规定追究其责任。